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张进
剖宫产术中子宫肌瘤的处理
济南市第二妇幼保健院
产二科张进
妊娠合并子宫肌瘤发病率为0.3%~7.2%。近年来，剖宫产率增加，高龄孕妇增多，剖宫产术中子宫肌瘤发现率也呈上升趋势。正确认识和恰当处理剖宫产术中发现的子宫肌瘤对于减少围生期并发症、保障产妇的健康有重要意义。
一、剖宫产术中子宫肌瘤的诊断
妊娠合并子宫肌瘤，可在妊娠前或妊娠期通过病史、症状、体征和辅助检查发现子宫肌瘤。多数妊娠合并子宫肌瘤患者无明显临床症状，妊娠期子宫肌瘤可增大、变软、变平，会影响触诊时的判断。B超检查所见子宫肌瘤无完整包膜，也易于漏诊，妊娠晚期，子宫增大使位于子宫后壁的子宫肌瘤不易被超声检出。因此，有部分妊娠合并子宫肌瘤患者在妊娠期未能发现子宫肌瘤。剖宫产术中，应仔细检查子宫，注意有无肌瘤。
1.子宫肌瘤病理变化
(1)肌瘤为实质性球形结节，表面光滑，与周围肌组织有明显界限。虽无包膜，但肌瘤周围的子宫肌层受压形成假包膜，其与肌瘤间有一层疏松网隙区域，切开包膜后肿瘤会跃出，手术时容易剥出，血管由外穿入假包膜供给肌瘤营养，肌瘤越大，血管越多越粗；假包膜中的血管呈放射状，缺乏外膜，受压后易引起循环障碍而使肌瘤发生各种退行性变。肌瘤呈白色，质硬，切面呈波涡状结构。肌瘤颜色与硬度因纤维组织多少而变化，含平滑肌多，色略红，质较软，纤维组织多则色较白，质较硬。
(2)镜检：肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成，波涡状，其间掺有不等量的纤维结缔组织。细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深。
2.肌瘤变性妊娠时，由于子宫血循环增加，子宫肌瘤会随之增大，加上高水平雌激素、孕激素的影响，子宫肌瘤细胞出现肥大、水肿，质地变软，甚至发生退行性变，包括有玻璃变性、囊性变、红色变性、脂肪变性、钙化、感染坏死、恶性变等。
(1)玻璃变：最多见。肌瘤部分组织水肿变软，剖面结构消失，被透明样物质取代，色苍白。镜下见病变区域肌细胞消失，为均匀粉红色无结构区
(2)囊性变：继发于玻璃样变，组织坏死、液化形成多个囊腔，其间有结缔组织与无变性区边界明显，也可融合成一个大囊腔，囊内含清澈无色液体，也可自然凝固成胶冻状。
(3)红色变性：为一种特殊类型的坏死，其发生原因尚不清楚。肌瘤体积迅速变，发生血管破裂，出血弥散于组织内。肌瘤剖面呈暗红色，如半熟的烤牛肉，腥臭质软，波涡状结构消失。镜下见假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞，并有溶血肌细胞减少，有较多脂肪小球沉积。红色变性多见于妊娠期或产褥期，患者主诉急性腹痛、发热，检查肌瘤迅速增大。
(4)肉瘤变：肌瘤恶变即为肉瘤变。少见，发病率为0.4%~0.8%。多见于年龄较大妇女。肌瘤在短期内迅速增大或伴不规则阴道流血者，应考虑有肉瘤变可能。
(5)钙化：多见于蒂部狭小、血供不足的浆膜下肌瘤。常在脂肪变之后，分解成三酰甘油（甘油三酯）与钙盐结合成碳酸钙石，形成营养不良性钙化。镜下见钙化区为层状沉积，呈圆形或不规则形，苏木素染色有深蓝色微细颗粒浸润。
3.分类按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。肌瘤原发于子宫肌层，根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分3类。
(1)肌壁间肌瘤，肌瘤位于子宫肌壁内，周围均被肌层包围。
(2)浆膜下肌瘤，肌瘤向子宫浆膜面生长，突起在子宫表面，肌瘤表面仅由子宫浆膜层覆盖。当瘤体继续向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫肌壁相连，成为带蒂的浆膜下肌瘤。若蒂部扭转而断裂，肌瘤脱落至腹腔或盆腔，形成游离性肌瘤。若肌瘤位于宫体侧壁向外生长，突入阔韧带两叶之间称阔韧带肌瘤。
(3)黏膜下肌瘤，肌瘤向子宫黏膜方向生长，突出于宫腔，仅由黏膜层覆盖，称为黏膜下肌瘤，肌瘤多为单个，使宫腔变形增大，子宫外形无明显变化。黏膜下肌痛易形成带，在宫腔内生长犹如异物，常引起子宫收缩，肌瘤被挤经宫颈突入阴道。
子宫肌瘤常为多个性，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤。
二、剖宫产同时切除子宫肌瘤
1.剖宫产同时切除子宫肌瘤的指征剖宫产术中发现子宫肌瘤，若不做处理有可能发生产后子宫修复不良、产后出血增多、肌瘤变性，而处理不当，则会导致子宫切除，故需权衡利弊。
一直以来，对于剖宫产手术中子宫肌瘤的处理，有两种不同的意见。一种观点认为：剖宫产术中除带蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产子宫切口容易剔除的肌瘤或不太大的浆膜下肌瘤外，一般不主张在剖宫产同时行肌瘤剔除术。如有必要切除肌瘤者，可待月经恢复后再行肌瘤剔除术或子宫切除术。理由是：①妊娠时子宫肌瘤血流丰富，术中同时剔除肌瘤易致出血增多，且有增加产后出血或感染的可能；②胎儿娩出后，子宫收缩变形，肌瘤位置改变且与周围界限不清，增加手术难度；③产后肌瘤可缩小。但是，也有学者持不同意见，认为：剖宫产同时应尽量剔除肌瘤。理由是：剖宫手术中同时剔除子宫肌瘤与单做剖宫产术相比出血量增加不多（有报道仅增加~ml),如留下子宫肌瘤不处理则影响子宫修复，盆腔感染的机会也增加，即使大型的肌瘤（D5~10cm)也可做肌瘤剔除术，且可使90%的单发肌瘤患者及近半数的多发肌瘤患者避免子宫切除术。
目前，多数学者认为下列情况下可在剖宫产同时做子宫肌瘤剔除术：①带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤；②直径5cm的子宫体部且靠近子宫切口的壁间肌瘤或黏膜下肌瘤。
下列情况则不宜在剖宫产同时做子宫肌瘤剔除术：①直径5cm,远离子宫切口的肌壁间、黏膜下或下段肌瘤，由于止血困难，手术风险大，易出现失血过多导致子宫切除，故不主张剖宫产同时剔除肌瘤；②妊娠合并心脏病、心力衰竭、DIC等危重病剖宫产，应尽量缩短手术时间，为保证产妇安全不宜同时行肌瘤切除术。
2.术前准备子宫肌瘤合并妊娠的孕妇，因妊娠后子宫血供丰富故子宫肌瘤剔除后的创面可能出血较多，所以必须有充足的血源供应，以备应急时用，产妇除做血常规血小板检查外，必须常规查凝血功能。施术者必须技术娴熟，能承担骼内动脉或子宫动脉结扎术及妊娠子宫全切除术，疑妊娠合并子宫肌瘤者术前应做B超选择避开胎盘及肌瘤的位置做剖宫术切口。
3.术中处理
(1)子宫切口选择：剖宫产同时剔除子宫肌瘤的切口选择，可根据子宫肌瘤的位置加以考虑，肌瘤位于子宫下段者，可采取古典式剖宫产子宫体纵切口的方式。子宫前壁有多发性肌瘤，应尽量避免切开肌瘤所在处，必要时可行“J”形或“S”形等随机切口，子宫前壁实在无法切开时，可做子宫侧壁或后壁切口，但在侧壁做切口时宜选在侧前壁或侧后壁，正侧面切口易损伤子宫血管导致大出血。
(2)术中注意点：剖宫产同时做子宫肌瘤剔除术，术中应注意：①一般先做剖宫产切口，除黏膜下肌瘤经宫腔内切除外，均应缝合剖宫产切口，然后再剔除肌瘤。
②采用缩宫素或麦角新碱将肌瘤四周及基底部封闭注射，然后做肌瘤剔除术。③使用止血带，止血带短时间紧扎子宫血管，此时能阻断宫体及宫颈的血流，使局部血压下降，子宫缺血，可反射性地引起肌纤维收缩，增加局部压力，使血窦缩小并关闭，此时血流速度减慢引起停滞，随着肌纤维的修复作用，血窦越缩越小，且血窦破口处有血栓形成引起止血作用。止血带放松后，即可恢复子宫血液循环。止血带配合缩宫素使用止血效果更好。④在找到肌瘤与宫壁的界限后予以分离，可采取边分离边结扎包膜血管的方法，逐步将肌瘤剥出，以减少创面出血，切忌盲目追求手术速度，致包膜肌纤维撕裂，肌瘤剔除后创面积血较多，难以缝合，甚至导致子宫切除或勉强缝合后创面积血感染。⑤如肌瘤剔除后创面出血较多，经宫缩药注射及一般处理无效，应当机立断做宫内动脉或子宫动脉结扎术，甚至子宫切除术。
4.术后处理剖宫产术中行子宫肌瘤剔除者，术后必须强调加强子宫收缩及预防感染。
三、剖宫产同时行子宫全切除术
1.剖宫产同时行子宫全切除术指征
(1)如肌瘤剔除后创面出血多，经宫缩药注射、潞内动脉或子宫动脉结扎术等处理无效，应考虑行子宫切除术。
(2)胎盘附着在壁间或无蒂的黏膜下肌瘤的表面上时，若胎盘剥离后，因肌瘤无收缩能力，剥离时可发生比较严重的出血，可考虑行子宫切除术。当胎盘植人肌瘤内，则胎盘连子宫一并切除，而不强行剥取胎盘，以免导致撕裂伤或引起严重出血。
(3)多发肌瘤、年龄偏大、无再生育要求者，可于剖宫产同时行子宫切除术。
(4)肌瘤恶变。
2.手术方式如剖宫产同时需做子宫切除术，一般可行子宫次全切除术，但必须注意胎盘位置，如部分位于切口下方，则必须做子宫全切除术。
四、单纯剖宫产术
剖宫产中发现子宫肌瘤，保留子宫不做肌瘤剔除者，应仔细检查子宫，详细记录肌瘤的部位、大小、数目，以便日后追踪随访，术后密切注意腹痛、阴道出血、体温等情况，加强宫缩药及抗生素的应用，严密观察，及时发现产后出血或子宫肌瘤变性。
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