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自序-《清华长庚进修日记》
初到长庚从零开始
第一篇
师从名门，父爱如山
连载之《清华长庚进修日记》第二篇
好好学习，天天向上
连载之《清华长庚进修日记》第三篇
摩拳擦掌寻找机会
连载之《清华长庚进修日记》第四篇
捕捉细节镇静沉稳
连载之《清华长庚进修日记》第五篇
带病坚持遭遇瓶颈
连载之《清华长庚进修日记》第六篇
继续前行准备突破
连载之《清华长庚进修日记》第七篇
手把手学破壳蜕变
连载之《清华长庚进修日记》第八篇
年终小结精彩继续
连载之《清华长庚进修日记》第九篇
第十篇牛刀小试师恩难忘
.2.10北京晴-5-4℃。
三十功名尘与土，八千里路云和月，莫等闲，白了少年头，空悲切!
今天的几台手术都非常精彩，收获也非常大，但想想下周即将毕业，心里却有些忧伤，总想时间过的慢一点，学习的时间长一点，让我能每天聆听教父与长老们的教诲，手把手的传授，多学一些真功夫。不过丑媳妇总要见公婆，是骡子是马总要拉出去溜溜。
上午同时开台的是我们组的6A和H老的11C，因没有我主管的病人，所以有幸能同时欣赏到两台高质量的手术。6A是海绵肾，而且是功能性孤立肾，X老主刀，L主任台下坐镇，将DJ管拔出后，用硬镜探查输尿管，进镜8cm左右即发现输尿管结石，激光碎之，探查至肾盂，留置导丝，放置软性输尿管镜鞘，先接分体镜，肾内结构复杂，小盏太多，结石亦多，更换一体镜，用激光逐一粉碎，网篮套取较大结石，这时需要足够的耐心来观察各个小盏，L主任要求一定要进到肾盏内寻找结石，而且镜头不要贴壁，要让盏或通道放在视野中央，还告诉我们像这种海绵肾，粘膜表面的结石，处理后肾脏恢复还是很好的，如果粘膜下结石多，肾功能恢复要差很多。按照主任的要求，再次寻找，果然在2处小盏内发现了结石。
对面H老师的经皮肾镜，是昨天那个萎缩肾，肾下盏结石，讨论时感觉不好穿刺，通道容易丢，翻身后，通过虎尾注水形成人工肾积水后，彩超定位下可以看到有一细长的中盏还是可以够到下盏，可以作为第一选择，H老让T总和ZZ都试试穿刺的感觉，尤其是找针的感觉，最最重要的一点即使参观学习手术，不要仅仅盯在屏幕上，更要注重术者的姿势等一些细节，比如今天印象深刻的就是持探头的手法，左手正手持探头，（反手影响进针）拇指和其余四指握分别固定探头的内外侧，（两指固定手容易酸抖累），持探头要稳，将要穿刺的盏打在屏幕的左1/4处，更容易进针，进针后左右找针，上下调方向，最好让针垂直肾被膜进入肾盏最顶端（也就是穹窿部）。T总和ZZ定位，穿刺，找针都非常熟练了，因为肾萎缩，质地可能稍韧，穿肾被膜时，盏被挤压，在彩超屏幕上消失，需要重新定位，最后H老穿刺进盏后，彩超上可以看到针已经穿到石头，进入肾盏，但回抽无肾盂尿，需重新定位，退针，再穿刺（这一点L主任一直要求非常严格，穿刺尽可能做到精准，有偏差就大大增加出血的风险。）球囊扩张，球囊充水前在彩超屏幕一般显示的都不是很清楚，可以通过深度或活动来判断，穿刺扩张成功，此手术便已经结束七八成了，EMS碎石效率很高。余皆不成问题。
最令我难忘的还是第三台，3B的手术，右肾结石，右输尿管结石，带着十二分精神上台，先是输尿管镜气压弹道碎石，消毒铺单再刷手回来时，X老已经进入到输尿管看到结石，说剩下的交给我了，手持弹道，脚踩踏板，哒哒哒，本想三下五除二就把结石搞定，没想到这结石质地非常硬，碎了4/5后，剩下的核打不动了，因为马上翻身做肾镜，便把结石边打边冲至肾盂，留置导丝，撤镜，沿导丝顺虎尾管，再在输尿管镜直视下拔出导丝，插尿管与虎尾一起固定，接水袋造人工肾积水。翻身后，彩超定位，发现与外院的观点并不太一致（1无肾积水，2肾位置过高导致穿刺失败），在十二肋缘下还是可以看到一明显的上盏，可以直接穿结石，X老将穿刺针交于我手，让我穿刺，这时旁边参观手术的不仅仅有主任还有其他的老师和兄弟们。我手持穿刺针有些紧张，左手因为不经常持探头打彩超，这时定位后手腕都有些酸抖，放下探头稍事休息，将肾长轴打出来，在X老的手把手下，将探头上移些许，将穿刺盏暴露在最好进针的角度，（我记得很清楚，那时脑海中瞬间闪过是否穿刺到十二肋骨上，但瞬间打消了，左手探头位置可，彩超上的肋骨影与穿刺盏还相差些许，）患者皮厚，X老辅助将穿刺针穿入皮下，顺利找到针道，抖针进针置肾被膜，进肾被膜后可以明显看到针尖与结石针锋相对，再进针1cm左右，感觉到针与结石摩擦感，退针，无尿液流出，但我坚信肯定能抽出肾盂尿，果然，深黄色的肾盂尿，无出血，送检，完美。接过X老递给我的导丝，进导丝（说实话这导丝比较涩，我觉得还是全抽出来再进比较放心，不过有彩超的监视，不怕过深或过浅），彩超见到导丝进入肾盏，手上感觉还是差了一点，没有感觉到导丝弯头与针鞘的感觉。F8-10扩张鞘扩张后球囊扩张器扩张建立标准通道（还是宁浅勿深），留置导丝，用肾镜探查，穿刺完美，正中穹窿部，清楚的看到盏与结石，而且在结石表面从最高点到下侧有一道1cm左右的划痕，穿刺针从穹窿部进针硬生生的将结石划了一道口子。撤导丝，EMS超声吸引，结石太硬，考虑一水草酸钙，更换气压弹道，哒哒哒，效率很高，将结石击碎成小块，上盏结石用探针别出来再继续击碎，然后更换超声将结石吸出。术前从CT上可以明显看到有一几乎平行的外侧盏内亦有结石，术前考虑建立第二条通道，但X老接过肾镜，慢慢别到盏内，虽然盏颈有一点点小的别开，裸露少许脂肪，但用超声和红把手网篮将盏内的3枚结石取出，最后查看输尿管上段，大部分用超声吸出，远端的用红把手网篮套出，非常完美，留置DJ管的同时拔出虎尾，直视下将鞘摆放在要放置造瘘管的肾盂，顺拉杆天线，白鞘，撤天线，进F14肾盂造瘘管，退鞘1-2cm，水囊注3ml盐水，扯开鞘，先牵引线，后固定线，手术结束。
手术结束后才发现大F已经将术中的图片做成精美的宣传画册，照片拍的非常好，主任和同事们都竖大拇指，我也非常感激大F将我这重要的一刻记录下来，心里美美的。当然最需要感谢的还是L主任X老师，毫不保留的传授经验，手把手的将我带出来，让我自信，我一定会做到更好！
最后一台是昨天提到的移植肾输尿管上段结石，术前置DJ管已经将结石捅到肾盂内，这次准备用软镜将肾盂内结石搞定。进镜，怕找不到移植输尿管开口，本想先将DJ管末端拉出尿道外口，顺导丝后再进软镜镜鞘方便一点，实际上男患者尿道长,DJ管拔出尿道口后，几乎就拔出了输尿管开口，移植肾输尿管开口位于膀胱右侧顶壁，膀胱充少量水，助手压膀胱，可以勉强看到输尿管开口，置入导丝，在直视下沿导丝置入软镜镜鞘，今日用shaogang分体镜，也是佑康公司的产品，很给力，进入肾盂便看到黄黄的结石（尿酸结石，KUB不显影），用激光将结石碎成粉末，稍大者网篮取出，可以看到部分结石末已经从镜鞘里流出。留导丝退镜，顺移植DJ管，直视下留置，留尿管，手术结束。
今天精神特别集中，一天手术结束后，感觉浑身有些懒洋洋，与舍友们4人共饮一杯，倍儿爽，人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。天生我材必有用，千金散尽还复来！
.2.13北京倒计时仅仅剩下一周了，每一个病例都倍加珍惜，今天组里我主管的有三台备术，2台肾镜、1台输尿管镜，虽然科里还有四五台别的手术，估计搞好我的三台便无暇顾及其他手术了。看似简单的肾镜，经过上次的手把手，仍然存在许多细节的不足，如何处理好这些细节，将是做好肾镜的关键。
下午在操作室呆了2个小时，首先还是左手打彩超的姿势练习，平时用惯了右手，左手手持探头固定一个姿势两三分钟大鱼际就有些酸胀抽筋，导致探头把持不稳容易移位，细想还是左手固定探头的姿势不对；其次，当固定彩超屏幕左头右脚方向后，左侧和右侧结石处理还是有一定区别的，尤其右侧，搞清楚了这一点，顿时心中许多疑惑都解开了，而恰巧最近大多数经皮肾镜都是右侧的结石。第三，探针的寻找，每次在模拟器上都能很容易的找到探针，但到了人身上，就变的有些难度了，这一点应该很容易想明白，就像骑自行车，刚刚在平路上会骑，走山路肯定需要再学习。第四，在模拟器穿刺时，1.5cm大小的结石，在彩超下定位穿刺，即使有声影，穿刺针有时却扎不到石头，这一点如果在真的肾盏穿刺时比较危险的，很容易穿偏，所以L主任曾经多次的强调，要把穿刺盏用彩超打到最明显的一面，盏与模拟结石都是目标，只有用彩超先把目标打正，穿刺才能保证不偏，才不会引起出血，彩超定位和穿刺都不能跑偏，穿刺才能正中目标。
今天除了办出院，换药，开术前医嘱、备血、写小结、讨论、谈话、签字等等，到手术室参观了5台手术中的3台。
因为前2台是同时开台，同样精彩，再一次让我体会到鱼与熊掌不可兼得。来回的跑，9室是Z老的膀胱肿瘤的部分切+淋巴结清扫，13室是H老的输尿管软镜碎石。前者是一名高龄高危高体重女性，皮下脂肪有十几公分，Z老真卖力，在腹膜外先游离膀胱，将两侧髂外淋巴和闭孔淋巴结清扫，保护好切口及膀胱周围组织，再打开膀胱壁，将膀胱内血块取出，左侧壁的部分切，将肿瘤完整摘除，2-0可吸收线缝合膀胱。开放手术越来越少，看一眼少一眼。后者是上周四讨论的输尿管上段结石，L主任说肾盂的形状和又圆又胖的结石貌似肾盂输尿管连接部狭窄导致的继发性结石，在留置DJ管一周后，输尿管条件仍不佳，硬镜探查，小小假道，据说肾盂输尿管连接部还好，关键是不到1cm的结石跑到轻中度积水的肾盂肾盏内，犹如大海捞针，从分体式到一体式软镜，都没有找到，最后TT用彩超联合软镜定位才将中盏的结石套出来，准备碎石时，又将结石丢失，还是在彩超引导下，在一上盏找到结石，最后哒哒哒呲呲呲将它搞定。第三台是L主任做的HOLEP，每看一次都会有新的问题、新的收获。前列腺，啧啧啧，有点意思。剩下的一台肾囊肿和肾部分切，因为今天组里的事便未再欣赏。不过还是在折刀位上学了一招。
明天或许是毕业前最关键的一天，好好把握，好好学习，好好思考，希望给自己的北京生活画上一个更圆满的句号。
另：这周有钬激光“钻石班”，有空的兄弟们，福利哦！
.2.14北京今天主任和恩师又给自己上了宝贵的一课。
带着昨天的两个问题，一个是彩超方向的问题，一个是针道或者是探头和针不在一个平面的问题来到手术室，第一台L主任的前列腺，恰巧妇科会诊，右侧输尿管下段（末端与壁内段交界处）结石，需要用输尿管镜碎石，um的钬激光，1.0*10短脉宽，进镜还是需要技巧的，斑马导丝将结石从壁段推至末端，沿导丝进镜，直视下粉末化，对粘膜几乎没有热损伤。也可以用弹道，尤其是视野不清楚的时候。
回到9室，主任的前列腺做完了，有些小遗憾，接下来便是我最后的2台经皮肾镜，第一台是2A（如图）置管摆好体位，彩超发现没有明显的肾积水，有一细长的中盏可以处理肾盂及下盏的两处结石，这是主任恰好过来，说了句“如果这个病人能穿好，那就非常不简单了”，我心里咯噔一下，几乎没有X老的帮助下试着穿刺一下，果然没那么简单，第一，针道，一直在思考这个问题，在没有找到针道的时候领悟到，不仅仅是平路和山路那么简单，其实自己忽略了一点很重要，很简单的问题，探头和针不在一个平面，只注意到针尖在探头的中间平面，第二，进针后，针道倾斜的厉害，努力将针往下摆，早已知道上下左右摆针的目的，但是此次发现彩超上的进针点是在屏幕的左侧距离左顶点约有0.5-1cm，这是为什么？进针点距离探头边缘稍远？而我明明是贴着探头进的针？什么原因导致进针点改变和针道明显的倾斜？如何去修正？X老接针，从容穿刺到细长的中盏，抽出几滴血性尿，我进导丝试着穿刺感觉导丝弯头与针鞘的摩擦，以及再往里进导丝的空间感，6-8F两次扩张，宁浅勿深，进球囊，彩超下显示出球囊头端进入到肾盏，0.5cm，这里可以再进一点点（彩超下是比较模糊的）扩张鞘扩张进镜，发现扩张稍浅，再用金属扩张器沿导丝在绿色扩张鞘里稍深扩张，肾镜探查进入肾盏，发现肾盂内结石，一、二水草酸钙？黑黄褐色，质地坚硬，EMS超声将结石顶到对侧粘膜碎石，注意力度，粘膜有时较脆易出血。部分碎石冲至输尿管上段，沿输尿管支架管将结石吸出，少许远端结石和腹侧下盏结石用红把手套石篮取出，退镜发现穿刺盏的上方盏颈压开，露出黄色的脂肪颗粒，无明显出血。留置DJ管的同时拔出支架管。放置造瘘管，固定未牵拉，接引流袋。
第二台第三台同时开台，主任亲自带我做第二台的经皮肾镜，背侧中上盏仍是目标穿刺盏，上盏也可。积水仍不明显（手术结束才发现输液器与支架管连接部脱开了，根本没冲水，没形成肾积水），吸取了第一台的经验，这次彩超也打的很好，针道也找的很顺利，进针后彩超上也看到针尖进入目标盏，接触到石头，但没有摩擦感，回抽无尿，不放心退针，微调再进，有摩擦感，回抽无尿，汹涌澎湃的心有些凉，但心里记得主任说过，如果非常明确针已经进目标盏，即使回抽无尿，也可以扩张。主任接过针，仍然那个截面，退针，穿刺目标盏一气呵成，回抽少许尿。我进导丝的感觉不错，6-8扩，水囊扩张，建立标准通道，稍浅，沿导丝进入目标盏，石头较碎，部分在粘膜和乳头下，不排除是海绵肾，先将上盏背侧腹侧各盏结石清除，再探查中盏下盏，清除结石，连接部碎石清除，再检查一遍。置DJ管造瘘管，固定未牵引，接引流袋（尿色红可牵引+固定）。
组里的手术结束，隔壁的H哥也完成毕业前的手把手经皮肾镜手术，赞！
回到科里处理今日收的3个病人，一个输尿管中上段小结石，一个膀胱癌术后4年，左肾盂小肿瘤（恶），还有一个是结核肾输尿管狭窄置海马管更换支架管的。医嘱病历搞定后5点一刻，我们兄弟七人到东北菜馆吃“散伙饭”，顺便过一个没有情人的情人节。
今天的2台手术应该是毕业前最后2台经皮肾镜了，虽然自己表现的很糟糕，但是却是我最宝贵的一课，非常受用。这会让我的经皮肾之路走的更稳更远。在此医院的李建兴主任，肖博老师，还有胡卫国老师、张鑫老师、陈松老师，唐宇哲、王澍、付猛、刘宇保好兄弟以及手术室的刘新、郭“黑子”等等所有关心我帮助我的人。
.2.15
经天纬地一绝技，
皮肉无痕痛苦轻。
肾镜关键靠穿刺，
镜下无血结石清。
教学手把手传艺，
父语心连心共鸣。
建业之初飞各地，
兴汝泌外来北京。
毕业季，夜班辗转反侧难以入寐，拙诗一首，寄予吾师。
.2.18北京北京。
玉壶存冰心，
朱笔写师魂。
敦敦如父语，
殷殷似友亲。
轻盈数行字，
脓抹一生人。
寄望后来者，
成功报师尊。
最后一个值班，总有那么多舍不得。
昨天最后一天手术，钬激光钻石班的手术演示，4台前列腺，2台肾镜，2台软镜，安排的刚刚好，同时再一次重温经皮肾镜和输尿管软镜的整个过程。
第一台肾镜是高小峰教授表演，结石比较简单，用大功率的钬激光碎石。肾穿刺习惯助手持彩超。
第二台肾镜，右输尿管结石，左肾鹿角结石。女性。先用输尿管镜将右输尿管结石处理掉，套石蓝套住固定，再进钬激光粉末化，部分取出。（套石蓝转动可利于激光碎石，减少对网篮的损伤）留置DJ管，右侧置支架管，翻身。主任亲自上阵，彩超定位，观察肾盂肾盏及结石的情况，告之大家会建立第二个通道或者第三个通道才能将结石。首先从上盏建立第一个通道，定位，穿刺，进导丝（导丝要多进些，哪怕进到输尿管呢）F6扩张，进球囊，彩超下查看位置，打水囊扩张20-30kpa，彩超查看，进扩张器，建立标准通道，查看位置，刚刚好，超声将上盏结石搞定，部分中下盏结石能处理的都搞定，看到肾盂输尿管连接部，彩超下可以看到中盏、下盏均有残石。建立第二个通道，两步法建立中盏标准通道，将目标盏结石搞定，部分下盏腹侧盏结石搞定，彩超查看，中盏腹侧盏及下盏仍有残石不能从1、2通道处理，果断建立第三个通道，下后组盏，通过第三个通道将残石搞定，彩超查看无残石，三个通道逐一进境查看无碎石残留，留置DJ管，分别留置造瘘管，从第一通道穿刺到三个造瘘管留置，时间50分钟整。第三个通道是手把手教学。术中给予地米速尿各10mg。
最后一台是多囊肾的软镜碎石，因患者腰痛后无尿，在外院发现右肾结石，左输尿管管结石不排除，术前留置双侧DJ管，术中先用输尿管镜探查左侧输尿管，未见明显异常，留置DJ管，再查看右侧，进镜15cm,可见输尿管粘膜右少量息肉形成，管腔稍狭窄，进境至肾盂，未发现明显异常，留置导丝，撤镜，进12/14-45软镜镜鞘，在狭窄处稍有阻力，突破感较强。撤导丝，进电子镜查看，首先看到2组上盏，退镜中盏，再退可见3组下盏，在最后一个下盏内见到2枚1cm左右黄褐色结石，用套石蓝将两枚结石分别移位到2个上盏，用钬激光1.0-20将其粉末化，残留较大结石套石蓝取出，查看各盏无较大结石残留，留置导丝退镜，退鞘，顺6-26输尿管支架管，尿管，手术结束。玉壶存冰心，朱笔写师魂。敦敦如父语，殷殷似友亲。轻盈数行字，脓抹一生人。寄望后来者，成功报师尊。
最后一个值班，总有那么多舍不得。
昨天最后一天手术，钬激光钻石班的手术演示，4台前列腺，2台肾镜，2台软镜，安排的刚刚好，同时再一次重温经皮肾镜和输尿管软镜的整个过程。
第一台肾镜是高小峰教授表演，结石比较简单，用大功率的钬激光碎石。肾穿刺习惯助手持彩超。
第二台肾镜，右输尿管结石，左肾鹿角结石。女性。先用输尿管镜将右输尿管结石处理掉，套石蓝套住固定，再进钬激光粉末化，部分取出。（套石蓝转动可利于激光碎石，减少对网篮的损伤）留置DJ管，右侧置支架管，翻身。主任亲自上阵，彩超定位，观察肾盂肾盏及结石的情况，告之大家会建立第二个通道或者第三个通道才能将结石。首先从上盏建立第一个通道，定位，穿刺，进导丝（导丝要多进些，哪怕进到输尿管呢）F6扩张，进球囊，彩超下查看位置，打水囊扩张20-30kpa，彩超查看，进扩张器，建立标准通道，查看位置，刚刚好，超声将上盏结石搞定，部分中下盏结石能处理的都搞定，看到肾盂输尿管连接部，彩超下可以看到中盏、下盏均有残石。建立第二个通道，两步法建立中盏标准通道，将目标盏结石搞定，部分下盏腹侧盏结石搞定，彩超查看，中盏腹侧盏及下盏仍有残石不能从1、2通道处理，果断建立第三个通道，下后组盏，通过第三个通道将残石搞定，彩超查看无残石，三个通道逐一进境查看无碎石残留，留置DJ管，分别留置造瘘管，从第一通道穿刺到三个造瘘管留置，时间50分钟整。第三个通道是手把手教学。术中给予地米速尿各10mg。
最后一台是多囊肾的软镜碎石，因患者腰痛后无尿，在外院发现右肾结石，左输尿管管结石不排除，术前留置双侧DJ管，术中先用输尿管镜探查左侧输尿管，未见明显异常，留置DJ管，再查看右侧，进镜15cm,可见输尿管粘膜右少量息肉形成，管腔稍狭窄，进境至肾盂，未发现明显异常，留置导丝，撤镜，进12/14-45软镜镜鞘，在狭窄处稍有阻力，突破感较强。撤导丝，进电子镜查看，首先看到2组上盏，退镜中盏，再退可见3组下盏，在最后一个下盏内见到2枚1cm左右黄褐色结石，用套石蓝将两枚结石分别移位到2个上盏，用钬激光1.0-20将其粉末化，残留较大结石套石蓝取出，查看各盏无较大结石残留，留置导丝退镜，退鞘，顺6-26输尿管支架管，尿管，手术结束。
后记
“一去名门学海涯，苦历数载终归家。拱手相问众亲好，门前绽开芙蓉花”。
三个月的进修时光，转眼即逝，能在有限的时间内学到更多的知识是最重要的。而我在长庚汲取的是那么贪婪、那么肆无忌惮，还得再次感谢李建兴主任等老师们的敦敦教导和毫无保留的营养供给。
医院，虽然还是有些留恋长庚的生活，但我总得长大，学会自己走路，在我们科黄忠主任的支持下，刚刚上班就开始着手经皮肾镜手术，前2周就开展了3例经皮肾镜，其中一例还是脊柱畸形的特殊病人。然而当真正自己从头到尾去处理这些病例时，才发现还有许多细节是自己在长庚没有注意到，比如顺行留置输尿管支架管，第一例病人就用了1个多小时，顺行、逆行置管均失败，第二个病人用了半个小时，最终将双J管置入到了后尿道中。虽然选盏、穿刺、扩张、碎石、取石都相当顺利，但每一个细节均是决定成功的因素。许多问题只有亲手去做，才能发现问题所在，才能找到解决问题的办法。
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。也希望我的日记能给正在阅读的你带来一点点帮助。
（全篇完）
牛心慧赞赏
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